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當心盆腔中的沙塵暴:內膜出宮 傷害不小

來源: 人民網 編輯:許珂 2019-04-29 09:39:57  

擁有一個健康聰明的寶寶,符合大多數人對幸福美好家庭的憧憬,然而并非所有家庭都能如愿。單就女性而言,導致不孕的問題就有很多,如輸卵管堵塞、卵巢功能減退、子宮內膜異位癥等。雖然約有10%的育齡女性受到子宮內膜異位癥的困擾,是一種常見病,但該病在公眾中的知曉率并不高。

3月是“子宮內膜異位癥”關注月,為此特邀中國醫師協會婦產科分會內異癥專業委員會主委、北京協和醫院婦產科主任醫師冷金花教授,向您介紹這個“盆腔中的沙塵暴”。

內膜是怎樣遷徙的

通俗而言,子宮內膜異位癥就是指本該位于子宮腔內的子宮內膜出現在子宮腔以外的位置,并在該部位“生根”“成長”。對于正常育齡期女性來說,月經時常伴隨子宮內膜剝脫,剝脫的子宮內膜會隨著經血流出宮腔。絕大部分輸卵管通暢的婦女都會有或多或少的經血經過輸卵管逆流到盆腔。而這種情況的存在就為子宮內膜的“遷徙”提供了條件。

臨床研究表明,子宮內膜的遷徙過程可以分為三步:

1.黏附,異位的子宮內膜在到達盆腹腔等部位后,由于黏附因子的作用或免疫系統的異常,致使異位內膜在此有了“落戶的權利”;

2.侵襲,在黏附因子的作用下,被侵襲部位的細胞結構被破壞,相當于在“此處扎根”;

3.血管形成,這是異位內膜“生根”的重要條件,只有有了血供,才保證了異位內膜的存活,至此,異位內膜完成了“扎根落戶”的過程。

“受到侵害的部位看起來滿目瘡痍。”冷金花說道。“子宮內膜異位癥早期,患處存在豐富的新生血管、活躍的腺體,因此顏色呈紅色;隨著患處反復出血、色素沉著,產生皺縮的黑色病灶,呈煤渣樣斑點;當患處瘢痕形成后,患處就會呈白色渾濁樣。而這三種病變可能會同時在一個患者的盆腹腔中混合存在。”

所到之處很受傷

冷金花介紹,之所以將子宮內膜異位癥成為“盆腔中的沙塵暴”,是因為其有著極強的侵襲性,卵巢、盆腔腹膜、子宮直腸窩、膀胱、輸卵管等都會成為它的目標。此外,腹壁切口、會陰切口,甚至是肺部,都可能受到內膜異位癥的侵害。

由于侵害部位不同,所導致的癥狀也會有所不同。長到卵巢上會破壞卵巢組織,導致卵巢功能下降,引起不孕等并發癥;長到子宮肌層,會引起進行性痛經;長到輸尿管會導致梗阻、腎積水,嚴重的還會引起腎功能衰竭;長在腸道上,輕者引起疼痛,嚴重的可能會有便血、排便困難、腸梗阻等。還有患者會合并子宮腺肌癥、息肉等病變,增加治療難度。雖然不同的患者會有不同的臨床表現,但一般以三種癥狀為主。

1.疼痛。冷金花介紹,痛經是子宮內膜異位癥的常見疼痛癥狀。一般痛經源于宮頸口狹窄、子宮后位等引起的經血不通暢,多出現在月經前兩天,如果排出通暢疼痛會緩解。而子宮內膜異位癥引起的痛經多是繼發性痛經,且有進行性加重的趨勢。也就是說,雖然患者月經初潮時可能并不痛經,但隨著病情的出現和進展,痛經逐漸出現并加重,從一開始僅僅是下腹感覺脹滿,到之后的痛得影響學習、工作;從一開始只有幾天疼痛,到之后整個經期都會發生疼痛。更有患者在非月經期也感到疼痛,例如存在慢性盆腔疼痛、排便痛、性交痛等問題。

2.不孕。臨床上很多患者是在接受不孕治療的過程中,發現自己患有子宮內膜異位癥的。冷金花告訴記者,要想順利受孕,至少需要四個條件:1.正常的土壤,即子宮內膜質量正常,是否適合受精卵著床;2.路徑通暢,輸卵管是否通暢;3.種子的質量,即精子、卵子正常的,才能順利結合發育成胚胎;4.盆腔周圍的環境。而子宮內膜異位癥的患者在這幾方面都可能存在或多或少的異常,因而子宮內膜異位癥患者不孕的原因是多方面的。

3.盆腔包塊。臨床有17%~44%的子宮內膜異位癥患者存在卵巢內異囊腫,這是因為卵巢是異位內膜最常累及的部位。病灶在形成之后,會隨著每月一次的周期性出血,形成囊腫,而囊腫中的血液凝固后即可表現為巧克力樣物質。

針對治療逐個擊破

臨床上到醫院就診的患者多是由于疼痛難忍、不孕或查體發現包塊到醫院進行治療。由于子宮內膜異位癥是一種異質性疾病,因此要根據患者具體的病情及需求調整治療方案。

對于不孕患者,以解決不孕問題為首要條件,患者可考慮手術治療或試管嬰兒等方法進行治療,但具體方法需要醫生對病情進行評估后再確定。對于存在盆腔包塊的患者,手術是一種有效手段,它能明確病變程度及類型,也能對病變部位進行切除、分離粘連區域。但對于深部結節類患者而言,手術也要面對并發癥發生的可能。

由于育齡女性是子宮內膜異位癥的主要易感人群,所以雌激素及其受體在病情進展過程中起到關鍵作用,因而子宮內膜異位癥常被稱為“激素依賴性疾病”。因而盡管手術有較好的治療效果,術后的藥物治療也很重要。而且對于受到疼痛困擾的患者,也主要是通過藥物進行緩解。目前常用的藥物是口服避孕藥、孕激素、GnRHa或者中藥等,這些藥物通過調節機體雌、孕激素水平,使異位內膜萎縮,而達到治療目的。

長期管理防復發

由于子宮內膜異位癥的病因不明或病因難以去除,保守性手術后容易復發(年復發率占10%左右),具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學行為,常常累及腸管、泌尿系統等重要器官,手術難以徹底。因此近年來,隨著研究的不斷深入及治療理念的轉變,子宮內膜異位癥的治療也從單純的手術或藥物治療轉向綜合長期管理。也就是說,子宮內膜異位癥和糖尿病、哮喘等疾病一樣,被當作一種慢性病,需要長期呵護管理。2018年,中國醫師協會婦產科分會子宮內膜異位癥專業委員會組織專家多次討論并制定了《子宮內膜異位癥長期管理中國專家共識》(以下簡稱《共識》),提出了分年齡階段管理的理念,以解決青少年、育齡期、圍絕經期女性最主要的臨床問題。

青少年:主要問題是疼痛(藥物治療為主)和卵巢囊腫(首選腹腔鏡)。長期管理的目標主要是控制疼痛、保護生育、延緩進展、預防復發。

育齡期:主要臨床表現為疼痛(未合并不孕及附件包塊直徑<4厘米的疼痛患者,首選藥物治療;合并不孕或附件包塊直徑≥4厘米者,有手術指征,首選腹腔鏡手術治療)和不孕。長期管理目標為控制疼痛;保護、指導和促進生育。由于反復手術會進一步降低卵巢儲備功能,甚至導致卵巢功能衰竭,對復發者進行試管嬰兒,其妊娠率是再次手術后的2倍,因此對于育齡期女性而言,預防復發也尤為重要。

圍絕經期:這類患者的長期管理需關注相關腫瘤,特別是警惕子宮內膜異位癥惡變的風險,主要的惡變部位在卵巢。無論對于處于哪一期的患者,除了按需用藥外,遵醫囑進行定期復查也是尤為重要的一項。

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